1. はじめに
こんにちは。血液内科で看護師をしているエリです。
慢性リンパ性白血病（CLL）または小リンパ球性リンパ腫（SLL）と診断され、聞き慣れない病名や、「慢性」という言葉から、これからどうなるのだろうと様々な思いを巡らせていらっしゃるかもしれませんね。ご家族の皆さんも、ご心配のことと思います。
今回の解説は、日本の血液内科の先生方が作成された 造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版） の 慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫 の部分を参考にしています。
出典：日本血液学会 編 造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版）【編集:日本血液学会】
CLL/SLLは、多くの場合、病気の進行がゆっくりで、長く付き合っていくことになる病気です。そして、ここ数年で新しいお薬が登場し、治療法が大きく変わってきました。今日は、このCLL/SLLという病気について、その特徴や、いつ治療を始めるのか、そしてどんな治療法があるのか、最新のガイドラインをもとに分かりやすくお伝えしたいと思います。皆さんの不安が和らぎ、病気と前向きに向き合うためのお手伝いができれば嬉しいです。
2. CLL/SLLってどんな病気？ ～ゆっくり進行するB細胞の腫瘍～
まず、CLLとSLLは、基本的には同じ性質を持つ病気と考えられています。血液の中のリンパ球という細胞のうち、成熟したB細胞ががん化して、ゆっくりと増えていく病気です。
CLLとSLLの違い
がん細胞が主に血液や骨髄（血液を作る場所）で増えている場合はCLL（慢性リンパ性白血病）、主にリンパ節や脾臓などで塊（腫瘤）を作っている場合はSLL（小リンパ球性リンパ腫）と呼ばれますが、細胞の性質は同じなので、治療法も多くの場合共通です。
特徴
日本では比較的まれなタイプの血液がんです。多くの方は診断された時に症状がなく、健康診断などで偶然見つかることも少なくありません。病気の進行は年単位でゆっくりなことが多いですが、一部には進行が早いタイプもあります。がん細胞にはCD5とCD23という目印が出ていることが多いのも特徴です。
経過
長い間、無症状で経過することもありますが、病気が進行すると、貧血や血小板減少、リンパ節や脾臓の腫れ、感染症にかかりやすくなる、などの症状が出てくることがあります。
3. 診断と病気の進行度（病期分類）
診断のためには、血液検査や骨髄検査、リンパ節の生検（組織を採って調べる検査）などを行います。
治療方針を決めるためには、病気が体のどの程度広がっているかを示す病期分類（Rai分類やBinet分類というものが使われます）を確認します。また、がん細胞の染色体や遺伝子を調べて、予後（病気の経過の見通し）に関わる異常がないかもチェックします。特に p53 という遺伝子の異常（17p欠失やTP53変異）の有無は、治療法の選択に大きく関わるので重要です。IGHV（免疫グロブリン重鎖可変部）という遺伝子の変異の状態も予後に関係しますが、（※このIGHV変異ステータス検査は、日本ではまだ保険で認められていません）。
4. 治療はいつ始めるの？ ～「待つ」ことも大切な治療～ (CQ1, CQ7)
CLL/SLLと診断されても、すぐに治療を開始するとは限りません。むしろ、多くの場合、最初は治療せずに様子を見ます。
経過観察（Watchful Waiting）
CLL/SLLの大きな特徴は、無症状で、血液検査の異常も軽く、病状が安定している間は、急いで治療を開始せず、定期的に診察と検査を受けながら注意深く経過を観察する Watchful Waiting が標準的な方針であることです。早く治療を始めても、必ずしも長生きにつながるわけではないことが分かっているからです。
治療開始のタイミング
では、いつ治療を始めるかというと、以下のような活動性の病態を示すサインが出てきた時です。
- 貧血（Hb<10g/dL目安）や血小板減少（10万/μL未満目安）が進行してきたとき
- 脾臓やリンパ節が大きく腫れてきて、お腹が張る、痛いなどの症状が出てきたとき（脾臓が肋骨の下6cm以上、リンパ節が10cm以上などが目安）
- リンパ球の数が急速に増えてきたとき（例えば半年で倍になるなど）
- 体重が減る、ひどいだるさが続く、原因不明の熱や寝汗が続くなどの全身症状が出てきたとき 自己免疫性の貧血や血小板減少が起こり、ステロイド治療で抑えきれないとき
- リンパ腫が他の臓器（皮膚、腎臓、肺など）に広がり、症状を引き起こしているとき このようなサインが見られた場合に、治療を開始することを検討します。
5. 初回治療の主役は「新しい飲み薬」！～化学療法はもう古い？～ (CQ2, 3, 6)
CLL/SLLの治療は、ここ10年ほどで大きく変わりました。以前はフルダラビンなどの化学療法（抗がん剤）とリツキシマブ（製品名: リツキサンなど）という抗体薬を組み合わせる免疫化学療法が中心でしたが、今は新しいタイプの飲み薬（分子標的薬）が主役になっています。
BTK阻害薬が標準治療
現在、初めてCLL/SLLの治療を開始する場合の標準治療として強く推奨されているのは、BTK阻害薬 という種類の飲み薬です。
- イブルチニブ（製品名: イムブルビカ）
- アカラブルチニブ（製品名: カルケンス）
これらのお薬は、がん細胞が増殖するのに必要なBTKという酵素の働きを抑えることで、病気の進行を効果的に抑えます。
なぜBTK阻害薬？
従来の免疫化学療法と比較して、病気が悪くならない期間（PFS）や、場合によっては長生きできる期間（OS）も改善することが、多くの臨床試験で示されています。特に、従来の治療が効きにくかったp53異常のある患者さんにも有効性が期待できる点が大きいです。また、高齢の方でも比較的安全に使えることが多いです。
免疫化学療法は？
免疫化学療法（特にFCR療法）は、BTK阻害薬と比べて効果が劣ることが多いため、現在では初回治療として推奨されていません。ただし、例外的に、若くて体力があり、p53異常がなく、かつIGHV遺伝子が変異型（※この検査は保険適用外です）という、ごく一部の予後が良いと考えられる患者さんでは、FCR療法も選択肢の一つとして残ってはいますが、BTK阻害薬とのメリット・デメリットをよく比較検討する必要があります。
BTK阻害薬は、効果が続く限り、あるいは副作用で続けられなくなるまで、毎日飲み続ける治療法になります。
6. もしお薬が効かなくなったり、副作用で続けられなくなったら？ (CQ4, 5)
BTK阻害薬（イブルチニブなど）を続けていて、残念ながら効果が薄れてきたり（抵抗性）、副作用が辛くて続けられなくなったり（不耐容）した場合にも、次の治療選択肢があります。
- BCL-2阻害薬 ベネトクラクス: BCL-2という、がん細胞が生き残るのを助けるタンパク質の働きを邪魔する ベネトクラクス（製品名: ベネクレクスタ） という飲み薬が、非常に有効な選択肢です。通常、リツキシマブ（製品名: リツキサンなど）という点滴薬と併用して、一定期間（通常は2年間）治療します。イブルチニブが効かなくなった患者さんにも高い効果が期待できます。(CQ4)
- 別のBTK阻害薬 アカラブルチニブ: イブルチニブの副作用（例えば心房細動など）で続けられなくなった場合には、同じBTK阻害薬でも少し副作用の出方が異なる アカラブルチニブ（製品名: カルケンス） に変更することで、治療を続けられる可能性があります。(CQ5)
このように、一つのお薬が効かなくなっても、次の手があるというのは心強いですね！
7. その他の合併症や変化について
- 自己免疫性血球減少 (CQ7): CLLの患者さんの中には、自分の免疫が誤って自分の赤血球や血小板を攻撃してしまい、貧血や血小板減少が起こることがあります（自己免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少症）。まずステロイドで治療しますが、効果がない場合やCLL自体の治療が必要な場合には、BTK阻害薬などによるCLL治療が効果的なことがあります。
- Richter（リヒター）症候群（形質転換）(CQ8): まれですが、CLLの経過中に、病気の性質が変わり、進行の早い悪性度の高いリンパ腫（多くはDLBCL）になることがあります。これをRichter症候群と呼びます。急にリンパ節が腫れたり、熱が出たり、体調が悪化したりした場合は、この可能性も考えて検査（生検など）が必要です。もしRichter症候群と診断されたら、そのリンパ腫に対する強力な化学療法（R-CHOP療法など）や、場合によっては移植治療を検討します。予後が厳しい状態とされています。
8. 移植治療はどんな時に考える？ (CQ9)
CLLに対する 同種造血幹細胞移植 は、病気を完全に治す可能性がある唯一の方法ですが、体への負担が非常に大きくリスクも高いため、適応はとても限られています。
BTK阻害薬やBCL-2阻害薬といった新しい効果的なお薬が登場したことで、移植が必要となるケースは以前より減っています。現在では、これらの新しいお薬を使っても効果が得られなくなってしまった場合や、予後が非常に厳しいとされるRichter症候群などで、他に有効な治療法がない場合に、最後の選択肢として検討される、という位置づけになっています。
9. 副作用/注意点について
新しい飲み薬が中心となったCLL/SLL治療ですが、副作用がないわけではありません。
BTK阻害薬（イブルチニブ、アカラブルチニブ）
- 出血: 血が止まりにくくなることがあります。特に血液をサラサラにするお薬（抗凝固薬や抗血小板薬）を飲んでいる方は注意が必要です。手術や抜歯の前には休薬が必要です。
- 心房細動: 動悸などの不整脈が出ることがあります。特にイブルチニブで報告があります。
- 高血圧: 血圧が上がることがあります。
- 感染症: 免疫機能への影響から、感染症にかかりやすくなることがあります。
- その他: 下痢、皮疹、関節痛など。アカラブルチニブでは頭痛が比較的多いとされます。
BCL-2阻害薬（ベネトクラクス）
- 腫瘍崩壊症候群（TLS）: 治療開始時に、がん細胞が急に壊れて血液中のバランスが崩れるリスクがあります。そのため、入院して点滴をたくさんしながら、少量から始めて徐々に薬の量を増やしていく、という慎重な投与方法が必要です。
- 骨髄抑制: 特に好中球（白血球の一種）が減りやすく、感染症に注意が必要です。
- 消化器症状: 下痢や吐き気なども見られます。
免疫化学療法（FCRなど）
強い骨髄抑制による感染症や、長期的な二次がんのリスクなどが主な副作用です。
これらの副作用については、治療開始前に詳しい説明がありますし、治療中も定期的に診察や検査を行いながら、必要に応じてお薬の量を調整したり、副作用を和らげる治療を行ったりします。気になる症状があれば、早めに教えてくださいね。
10. まとめ（看護師からのメッセージ）
慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫（CLL/SLL）は、多くの場合ゆっくり進行するため、診断されてもすぐに治療を必要とせず、長く病気と付き合っていく方が多い病気です。
そして、BTK阻害薬やBCL-2阻害薬といった素晴らしい飲み薬が登場したおかげで、治療が必要になった場合でも、多くの方が化学療法（抗がん剤）を受けることなく、病気を長期間コントロールできるようになりました。これは本当に大きな進歩ですよね。
もちろん、お薬を長く続けることによる副作用への注意や、まれに起こる病状の変化（Richter症候群など）への備えも必要です。だからこそ、ご自身の病状や治療について、担当の先生としっかりコミュニケーションを取り、定期的な検査を受けながら、一緒に最適な治療法を考えていくことが何よりも大切です。
診断を受けてすぐは、出血の不安や治療への心配でいっぱいだと思います。
長い経過の中で、不安になったり、心配になったりすることもあると思います。そんな時は、どうぞ一人で抱え込まず、私たち看護師や医師、ご家族など、周りの人に頼ってくださいね。皆さんが安心して、自分らしい生活を続けながら治療に取り組めるよう、私たちも精一杯サポートさせていただきます。
11. 注意事項
この記事は、診療ガイドラインの情報を分かりやすくお伝えするために作成しました。
医学的なアドバイスをするものではありませんし、特定の治療法をお勧めするものでもありません。治療に関する最終的な決定は、必ず担当の医師とよくご相談の上でなさってくださいね！
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