【慢性骨髄性白血病(CML)/骨髄増殖性腫瘍(MPN)と診断された方へ】治療はどう進むの？ 看護師と一緒に学ぶ最新ガイドライン（2024年版）

1. はじめに

今回の解説は、日本の血液内科の先生方が作成された 造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版） の 慢性骨髄性白血病/骨髄増殖性腫瘍（CML/MPN） の部分を参考にしています。

出典：日本血液学会 編 造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版）【編集:日本血液学会】

2. 骨髄増殖性腫瘍（MPN）とは？ ～血液細胞が増えすぎる病気たち～

まず、MPNというのは、血液を作り出す骨髄の中にある「造血幹細胞」というおおもとの細胞に異常が起こり、特定の血液細胞（白血球の中の顆粒球、赤血球、血小板を作る巨核球など）が必要以上にたくさん作られてしまう病気のグループ名です。

主な種類

このグループにはいくつかの病気が含まれますが、今回はガイドラインで中心的に扱われている以下の4つの病気についてお話しします。

• 慢性骨髄性白血病 (CML): 白血球（特に顆粒球）が異常に増えるタイプ。
• 真性多血症 (PV): 主に赤血球が異常に増えるタイプ。
• 本態性血小板血症 (ET): 主に血小板が異常に増えるタイプ。
• 原発性骨髄線維症 (PMF): 骨髄の中に線維が増えてしまい、正常な血液が作られにくくなるタイプ。（PVやETから進行して二次的に骨髄線維症になることもあります）

共通点と違い

いずれも骨髄で細胞が増えるという点は共通していますが、増える細胞の種類や病気の原因となる遺伝子の異常、進行の仕方、治療法などが異なります。特に、CMLはフィラデルフィア（Ph）染色体という特徴的な異常が原因であり、他のMPN（Ph陰性MPNと呼ばれます）とは治療法が全く異なります。

では、まずCMLから見ていきましょう！

【パート1】慢性骨髄性白血病（CML）について

① CMLってどんな病気？ ～Ph染色体が目印の白血病～

• 原因: CMLは、9番染色体と22番染色体の一部が入れ替わってできる フィラデルフィア（Ph）染色体 と、その上にある BCR::ABL1 という異常な遺伝子が原因で起こる白血病です。この異常遺伝子が作るタンパク質（BCR::ABL1チロシンキナーゼ）が、白血病細胞を無秩序に増殖させるスイッチを入れっぱなしにしてしまいます。
• 病気の進行: ゆっくり進行する 慢性期（CP） で見つかることがほとんどですが、治療しないと、病気が進行した 移行期（AP） を経て、最終的には急性白血病のような状態である 急性転化期（BP） に至り、命に関わります。
• 治療の進歩: かつては治療が難しい病気でしたが、BCR::ABL1の働きをピンポイントで抑えるお薬（TKI）の登場により、治療成績が劇的に改善しました。

② CML治療のキホン：TKI（分子標的薬）でコントロール！(CQ1)

現在のCML治療の中心は、BCR:ABL1チロシンキナーゼの働きを狙い撃ちする TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） という種類の飲み薬です。がん細胞の増殖スイッチを直接オフにするようなイメージですね。

初めての治療

慢性期（CP）で初めて治療を開始する場合、以下の4種類のTKIの中から、患者さんの状態（年齢、合併症、CMLのリスク分類など）や、それぞれの薬の副作用の特徴を考慮して、最適なお薬を選びます。

• イマチニブ（製品名:グリベック）：第一世代TKI
• ニロチニブ（製品:タシグナ）：第二世代TKI
• ダサチニブ（製品名:スプリセル）：第二世代TKI
• ボスチニブ（製品名:ボシュリフ）：第二世代TKI 一般的に、第二世代TKIの方がイマチニブよりも早く、深く効く可能性が高いとされていますが、副作用の種類が異なります。特に病状のリスクが高い方には第二世代TKIが望ましいとされています。

③ 治療効果はどうやってみるの？ ～血液検査でしっかりチェック～ (CQ2)

CMLの治療では、TKIがしっかり効いているか、病気がコントロールできているかを定期的に確認することが非常に重要です。

モニタリング

主に血液検査で BCR::ABL1遺伝子の量 を測定します（BCR::ABL1 IS定量RT-PCR検査と言います）。治療開始前と、治療開始後は3ヶ月ごとに測定するのが基本です。

治療目標

目標は、このBCR::ABL1遺伝子の量を、検出できないくらい非常に低いレベルまで下げて、それを維持することです。具体的には、

• MMR（分子遺伝学的大奏効）: BCR::ABL1 ISが0.1%以下になること。まずはこれを目指します。
• DMR（分子遺伝学的に深い奏効）: さらに低いレベル、MR4.5（0.0032%以下）などが目標になります。

効果判定 (ELN基準)

治療開始後3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月などの節目で、BCR::ABL1 ISの値が目標に達しているかを評価し、「Optimal（順調）」、「Warning（要注意）」、「Failure（効果不十分）」に分類します。Failureの場合は、お薬の変更などを検討します。

④ 薬が効きにくくなったら？ ～TKIの変更や新しいお薬も～ (CQ3)

もし、最初のお薬の効果が十分でなかったり（抵抗性）、副作用で続けられなくなったり（不耐容）した場合は、別のお薬に変更します。

二次治療

まずは使っていない第二世代TKI（ニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブ）への変更を検討します。

三次治療以降

それでも効果が不十分な場合は、さらに別のお薬を考えます。

• ポナチニブ（製品名:アイクルシグ）：第三世代TKI。T315Iという特殊な遺伝子変異にも有効です。
• アシミニブ（製品名:セムブリックス）：STAMP阻害薬という新しいタイプのTKIで、これまでのTKIが効きにくくなった場合にも効果が期待できます。

遺伝子変異の検査

TKIが効きにくくなった場合、BCR::ABL1遺伝子に変異が起きていないかを調べることがあります（※ただし、この変異検査は日本では保険適用外です）。変異の種類によって効くTKIが異なるため、お薬選びの参考にします。特に T315I変異 が見つかった場合は、ポナチニブが第一選択となります。

⑤ 長期服用での注意点：心血管系・腎臓への影響 (CQ4)

• 心血管系の副作用: 特に第二世代や第三世代のTKIでは、心臓や血管系の副作用（狭心症、心筋梗塞、末梢動脈疾患、肺高血圧症など）のリスクがイマチニブより高いことが分かっています。元々リスクの高い方（高齢、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙など）は特に注意が必要です。治療前と治療中に、血圧や血糖、コレステロールの管理をしっかり行い、定期的に心臓や血管の状態をチェックすることが大切です。
• 腎臓への影響: 長期間の服用で腎臓の機能が少し低下することもあるため、定期的な腎機能検査も必要です。

⑥ いつ移植を考えるの？ (CQ5)

TKIの登場により、CML-CPで最初に移植（同種造血幹細胞移植）を行うことはなくなりました。移植は、病気が進行してしまった移行期（AP）や急性転化期（BP）になった場合。 複数のTKIを使っても効果が得られない、あるいは副作用で続けられない慢性期（CP）の場合に検討される治療法です。

⑦ 治療の新しい目標「TFR（無治療寛解）」とは？ (CQ6)

TKIによって、多くの患者さんがBCR::ABL1遺伝子を検出できないレベル（DMR）まで抑え込めるようになりました。そこで、一定期間（例えば2年以上）DMRが安定して続いている場合に、医師の厳重な管理と定期的なモニタリングの下で、TKIの服用を中止してみる、という試み（TFRを目指す治療）が行われるようになってきています。

• TFRの可能性: これまでの研究では、条件を満たした患者さんの約半数が、TKIを中止しても再発せずに過ごせる（TFRを維持できる）ことが分かっています。もし再発しても、すぐにTKIを再開すれば、また効果が得られることがほとんどです。
• 注意点: まだ新しい試みであり、中止できる条件や中止後のモニタリング方法などが厳密に決められています。自己判断で中止するのは絶対にやめてください。TFRを目指す場合は、必ず主治医の先生とよく相談し、可能であれば臨床試験や日本血液学会の登録研究（J-SKI）に参加することが推奨されます。

⑧ お薬の量を減らすことはできる？ (CQ7)

副作用がつらい場合や、ご高齢の方、あるいは長期間DMRが安定している方などでは、TKIの投与量を減らすことも検討されます。ただし、効果が落ちてしまわないように、減量後も定期的なモニタリングは必要です。特にポナチニブは、効果が得られたら安全のために15mgに減量することが推奨されています。

⑨ 妊娠について (CQ8)

• 女性患者さん: TKIは胎児に影響を与える可能性があるため、妊娠中や授乳中は原則として使用できません。妊娠を希望する場合や妊娠した場合は、TKIを中止するか、インターフェロンα（※CMLには日本では保険適用外）という別の治療法に変更する必要があります。TFRを目指せる状態であれば、TKIを中止して妊娠を計画することも可能です。必ず主治医や産科医と緊密に連携してください。
• 男性患者さん: 現在のところ、男性患者さんがTKIを服用していても、パートナーの妊娠や生まれてくる赤ちゃんへの影響は少ないと考えられており、治療を中止する必要はないとされています（ポナチニブ、アシミニブについてはデータが少ないです）。

【パート2】Ph陰性の骨髄増殖性腫瘍（MPN）について ～PV・ET・PMF～

① MPNってどんな病気？ ～JAK2などの遺伝子変異が関与～

原因

これらの病気の多くでは、JAK2（ジャックツー）、CALR（カルレティキュリン）、MPL（エムピーエル）といった遺伝子に異常が見つかります。これらの遺伝子は、血液細胞の増殖に関わるスイッチ（JAK-STAT経路）を入れっぱなしにしてしまう働きがあり、その結果、赤血球（PV）、血小板（ET）、あるいは骨髄の線維化（PMF）などが起こると考えられています。

主な症状とリスク

血液が増えることによる症状（頭痛、めまい、赤ら顔など）のほかに、全身症状（だるさ、かゆみ、寝汗、体重減少など）や、脾臓の腫れ（お腹の張り）が見られることがあります。そして、これらの病気で特に注意が必要なのが 血栓症（血の塊ができて血管が詰まること） のリスクが高いことです。また、長期的には骨髄線維症や急性白血病に移行するリスクもあります。

② 真性多血症（PV）の治療 ～赤血球を減らして血栓予防～ (CQ9, 10, 11, 13)

特徴

主に赤血球が増えすぎて、血液が濃く（ヘマトクリット値が高く）なります。ほとんどの方でJAK2 V617F変異が見つかります。

治療目標

一番の目標は、命に関わる血栓症（心筋梗塞や脳梗塞など）を予防することです。そのために、ヘマトクリット（Ht）値を45%未満にコントロールすることが非常に重要です。(CQ11)

リスク分類

年齢（60歳以上）や過去の血栓症の経験の有無で、血栓症の「高リスク」か「低リスク」かに分けられます。

治療法

• 基本治療 (全例): 禁忌がなければ、血液をサラサラにする 低用量アスピリン を内服し、血液を抜いて赤血球を減らす 瀉血（しゃけつ）療法 を行います。(CQ9)
• 高リスクの場合: 上記に加えて、血液細胞の数を減らすお薬（細胞減少療法）を使います。第一選択となるのは、ヒドロキシウレア（HU、製品名:ハイドレアなど） または、長時間作用型のインターフェロンである ロペグインターフェロンα-2b（製品名:ベスレミ） です。(CQ13)
• HUが効かない・使えない場合: JAK阻害薬である ルキソリチニブ（製品名:ジャカビ） が有効です。(CQ13)
• 低リスクの場合 (CQ10): 基本的には瀉血とアスピリンで管理しますが、瀉血が頻繁に必要な場合や、他の血球（白血球や血小板）も非常に高い場合、脾臓が大きい場合などには、細胞減少療法（特にロペグインターフェロンα-2b）を考慮することがあります。

③ 本態性血小板血症（ET）の治療 ～血小板コントロールと血栓予防～ (CQ9, 10, 12, 14)

特徴

主に血小板が異常に増えます。JAK2変異、CALR変異、MPL変異などが見られますが、どれもない方もいます。

治療目標

こちらも血栓症の予防が主な目標です。ET自体の生命予後は一般的に良好です。

リスク分類

PVと同様に、年齢（60歳以上）や過去の血栓症の経験で高リスク・低リスクに分けられます。JAK2変異の有無もリスクに関わるとされています。

治療法

• 低リスクの場合 (CQ9, 10): 基本的には特別な治療はせず、定期的に 経過観察 をします。ただし、心血管系のリスク因子（喫煙、高血圧など）がある場合や、JAK2変異がある場合は、血栓予防のために 低用量アスピリン を飲むことが勧められます（CALR変異の場合はアスピリンは推奨されません）。血小板数が非常に高い場合（例えば150万/μL以上）には、細胞減少療法を考慮することもあります。
• 高リスクの場合 (CQ14): 低用量アスピリン に加えて、細胞減少療法を行います。使われるお薬は、ヒドロキシウレア（HU、ハイドレアなど） または アナグレリド（商品名アグリリンなど） です。どちらを最初に使うかは、患者さんの状態や副作用などを考慮して決めます。
• 血小板数の目標値 (CQ12): 治療によって血小板数をどこまで下げるべきか、明確な目標値は決まっていませんが、多くの臨床試験では40万～60万/μLくらいを目安にしています。40万/μL未満を厳密に目指す必要はないと考えられています。
• 注意点 (CQ9): 血小板数が極端に高い（100万～150万/μL以上）場合、逆に出血しやすくなることがあります（後天性フォンウィルブランド症候群）。この場合はアスピリンの使用は慎重に行い、まずは細胞減少療法で血小板数を下げることが優先されます。

④ 骨髄線維症（PMF, post-PV/ET MF）の治療 ～症状緩和と予後改善、そして治癒を目指して～ (CQ16-20)

特徴

骨髄の中に線維が増えて硬くなり、正常な血液が作りにくくなる病気です。その結果、貧血、血球減少、脾臓の腫れ（お腹の張り、早期満腹感）、そして全身症状（だるさ、体重減少、寝汗、発熱、かゆみなど）が現れます。PMFは他のMPNと比べて予後が厳しい病気です。PVやETから進行して二次的に起こることもあります。

予後分類（CQ16）

病気の進行度や予後を予測するために、いくつかのリスク分類（IPSS、DIPSS、DIPSS plus、MYSEC-PMなど）が使われます。これらは年齢、症状、血液検査の値、染色体異常などを組み合わせて、低リスクから高リスクまでの4段階に分けます。

治療法

低リスク・中間リスクI (CQ17)

症状がなく、予後が比較的良いと考えられる場合は、特別な治療をせずに 経過観察 をします。もし脾臓の腫れや全身症状があれば、JAK阻害薬である ルキソリチニブ（RUX、製品名:ジャカビ） の投与を検討します。

中間リスクII・高リスク (CQ17, 18)

予後が厳しいと考えられるリスクの高いグループです。

• 同種移植の検討 (CQ18): 年齢が比較的若く（多くは70歳未満）、他に大きな病気がなく、適切なドナーさんが見つかる場合は、治癒を目指せる唯一の治療法である 同種造血幹細胞移植（同種移植） を行うことが推奨されます。
• 移植が難しい場合 (CQ17): 同種移植が難しい場合は、ルキソリチニブ（RUX） による治療を行います。RUXは脾臓を小さくしたり、全身症状を和らげたりする効果が高く、生存期間を延ばす可能性も示唆されています。最近では、特に貧血がある場合に有効な モメロチニブ（製品名:オンジェンティス） という新しいJAK阻害薬も登場しました。

移植前のRUX投与 (CQ17)

移植を予定している患者さんが、移植前にRUXを使うことで、脾臓を小さくしたり全身状態を良くしたりする効果は期待できますが、移植自体の成功率や長期的な予後を改善するかどうかは、まだはっきりしていません。

白血病化した場合 (CQ19)

もし骨髄線維症が急性骨髄性白血病（AML）に移行してしまった場合は、非常に治療が難しくなります。AMLに準じた化学療法（強力なものや、ベネトクラクス+アザシチジンなど）を行い、可能であれば同種移植を目指します。

5. 妊娠中のPV/ET治療 (CQ15)

基本方針

妊娠合併PV/ETでは、お母さんと赤ちゃんの両方の安全を考え、血栓症や流産のリスクを管理することが重要です。

治療

低用量アスピリン が基本となります。ハイリスク妊娠（過去に血栓症や流産の経験があるなど）の場合は、低分子量ヘパリン（※保険適用外） の併用を検討します。もし血球を減らす治療が必要な場合は、インターフェロンα（※保険適用外） が選択肢となります。ヒドロキシウレア（HU）は妊娠中は使えません。産科医との緊密な連携が不可欠です。

3. 副作用/注意点について

それぞれの治療法には注意すべき副作用があります。

• TKI（CML）: むくみ、皮疹、下痢、筋肉のけいれん、肝機能障害、血糖値異常、心血管系の副作用（特に第二世代以降）、肺高血圧（ダサチニブ）、腎機能障害（イマチニブ）など、薬によって特徴が異なります。
• HU（PV/ET）: 白血球減少、貧血、皮膚潰瘍、口内炎、長期使用による二次がんのリスク。
• ロペグIFNα（PV）: インフルエンザのような症状、だるさ、肝機能障害、甲状腺機能異常、うつ病など。
• ANA（ET）: 動悸、頭痛、むくみ、心不全など。
• RUX（PV/MF）: 貧血、血小板減少、感染症。急に中止すると症状が悪化する（リバウンド）ことがあります。
• MMB（MF）: 貧血、血小板減少、下痢、吐き気など。
• アスピリン: 出血しやすくなる、胃腸障害。
• 瀉血: 鉄欠乏状態になることがあります。
• 移植: 感染症、GVHD、臓器障害など、重篤な合併症のリスクがあります。

4. まとめ（看護師からのメッセージ）

慢性骨髄性白血病（CML）と骨髄増殖性腫瘍（MPN）は、どちらも骨髄で血液細胞が増える病気ですが、原因も性質も治療法も大きく異なりますね。

CMLは、TKIという素晴らしいお薬の登場で、多くの方が病気をコントロールし、普通の生活を送れるようになりました。さらにTFR（無治療寛解）という、お薬からの卒業を目指せる時代にもなりつつあります。PVやETは、主に血栓症を予防することが治療の目標となり、長く病気と付き合っていくことになります。

骨髄線維症（MF）は、予後が厳しい病気ですが、JAK阻害薬（ルキソリチニブ、モメロチニブ）の登場で症状を和らげ、生存期間を延ばすことが期待できるようになりましたし、同種移植という治癒を目指せる選択肢もあります。

どの病気も、診断された時のショックは大きいと思いますが、それぞれに合った治療法があり、研究も進んでいます。一番大切なのは、ご自身の病気の状態を正確に把握し、担当の先生と治療の目標や方法、そして心配な点について、納得いくまでよく話し合うことです。

5. 注意事項

この記事は、診療ガイドラインの情報を分かりやすくお伝えするために作成しました。

医学的なアドバイスをするものではありませんし、特定の治療法をお勧めするものでもありません。治療に関する最終的な決定は、必ず担当の医師とよくご相談の上でなさってくださいね！