1. はじめに
こんにちは。血液内科で看護師をしているエリです。
急性リンパ芽球性白血病（ALL）またはリンパ芽球性リンパ腫（LBL）と診断され、突然のことで驚き、そして大きな不安を抱えていらっしゃることと思います。特に「急性」と聞くと、心配が募りますよね。治療に向けて、ご家族の皆さんも様々な思いでサポートされていることでしょう。
今回の解説は、日本の血液内科の先生方が作成された 造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版） の急性リンパ芽球性白血病/リンパ芽球性リンパ腫（ALL/LBL） の部分を参考にしています。
出典：日本血液学会 編 造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版）【編集:日本血液学会】
ALL/LBLは、進行が早い病気ですが、化学療法（抗がん剤治療）がよく効きやすいタイプのがんでもあります。そして近年、病気のタイプをより詳しく調べ、それに合わせた治療法の選択や、新しいお薬の開発が進み、治療成績も向上してきています。今日は、このALL/LBLについて、どんな種類があり、どのように治療を進めていくのか、最新のガイドラインをもとに、できるだけ分かりやすくお伝えしたいと思います。皆さんの病気への理解と、治療への希望につながれば嬉しいです。
2. ALL/LBLってどんな病気？ ～リンパ球の赤ちゃん細胞のがん～
まず、ALLとLBLは、基本的に同じ病気と考えられています。血液細胞の中のリンパ球になる前の未熟な細胞（リンパ芽球）が がん化して増える病気です。
ALLとLBLの違い
骨髄（血液を作る場所）の中でがん細胞が増えるのが主であればALL（白血病）、リンパ節や胸の中（縦隔）などで塊（腫瘤）を作るのが主であればLBL（リンパ腫）と呼ばれますが、治療法は基本的に同じです。
B細胞性とT細胞性
がん化する細胞が、Bリンパ球になる途中か、Tリンパ球になる途中かで、B細胞性ALL/LBLとT細胞性ALL/LBLに分けられます。
進行が早い
「急性」という名前の通り、病気の進行が早い（アグレッシブ）ため、診断がついたら速やかに治療を開始することが大切です。
3. 治療方針を決める大きな分かれ道：「Ph染色体」の有無
ALL/LBLの治療を考える上で、まず最初にとても重要なのが、がん細胞に フィラデルフィア（Ph）染色体 という特別な染色体の異常（あるいは、それに相当するBCR::ABL1という遺伝子異常）があるかどうかを調べることです。これがあるかないか（Ph陽性かPh陰性か）で、治療の戦略が大きく変わってきます。
4.【Ph陽性ALL/LBLの治療】～TKIというお薬がカギ～ (CQ1, 2, 5, 7, 8)
Ph染色体（またはBCR::ABL1遺伝子）が見つかったPh陽性ALL/LBLの場合です。
特徴
このタイプは、BCR::ABL1という異常なタンパク質が、がん細胞が増え続ける原因になっています。
治療の柱 TKI
その異常タンパク質の働きをピンポイントで抑える チロシンキナーゼ阻害薬（TKI） という種類の飲み薬を使うことが、治療の基本になります。イマチニブ（製品名:グリベック）が最初に使われたお薬ですが、最近ではより効果が高いとされるダサチニブ（製品名:スプリセル）やポナチニブ（製品名:アイクルシグ）なども使われます。（※ただし、ダサチニブやポナチニブを初めての治療で使う場合は、日本ではまだ保険で認められていない場合がありますので、主治医の先生とよく相談が必要です。）
治療の流れ
- 寛解導入: まずTKIと化学療法（または高齢者ではステロイドのみ）を組み合わせて、完全寛解（CR）を目指します。
- 寛解後療法: CRになったら、再発を防ぐために 同種造血幹細胞移植（同種移植） を行うことが強く推奨されます。移植は体への負担が大きいですが、Ph陽性ALL/LBLの治癒を目指す上で最も有効な治療法と考えられています。(CQ5)
- 移植が難しい場合: 年齢や体の状態などで移植が難しい場合は、TKIを長期間（5年以上）飲み続ける維持療法が行われます。(CQ8)
- 移植後の治療 (CQ7): 移植後も、ごく微量の白血病細胞（MRD）が検出されるようになった場合には、TKIによる治療（先制治療）を行うことが勧められます。ただし、MRDが検出されないうちから予防的にTKIを飲むことは、現時点では推奨されていません。
高齢者の場合 (CQ2)
ご高齢の方では、TKIとステロイドだけで寛解導入を行い、その後、可能であればTKIと弱めの化学療法で治療を続ける、といった負担の少ない方法が取られることもあります。
5.【Ph陰性ALL/LBLの治療】～年齢やリスクに応じた化学療法と移植～ (CQ3-6, 8, 10, 11, 13)
Ph染色体が見つからなかったPh陰性ALL/LBLの場合です。こちらは、患者さんの年齢や、他の遺伝子異常の有無など（リスク分類）によって治療法が変わってきます。
治療の基本
B細胞性かT細胞性かに関わらず、多くの種類の抗がん剤を組み合わせた 多剤併用化学療法 が治療の中心になります。治療は、「寛解導入療法」「寛解後療法（地固め療法＋維持療法）」という段階を踏んで、長期間（2～3年）にわたって行われます。
その上で、下記のように年代や状況に応じて、治療法が提案されています。
- AYA世代（～40歳）の治療 (CQ11): 小児ALLで非常に良い成績を上げている、アスパラギナーゼなどをしっかり使う 小児科的治療レジメン（PIRs） を行うことが推奨されています。
- 成人（40～64歳）の治療 (CQ11): 成人向けの化学療法を行う場合は、大量メトトレキサート（MTX） という脳や脊髄にも届きやすい抗がん剤を組み込んだレジメンが良いとされています。AYA世代と同様に小児科的レジメンを使うこともありますが、副作用が出やすいため、年齢に応じてお薬の量を調整するなどの工夫が必要です。
- 寛解後療法（地固め療法）の選択 (CQ5): 完全寛解（CR）になった後の治療として、化学療法を続けるか、同種移植を行うかは、再発のリスクによって判断します。特定の遺伝子異常（KMT2A再構成など）がある場合や、治療への反応が良くない場合、あるいは治療中に微小な白血病細胞（MRD）が残っている場合などは、再発リスクが高いと考えられ、同種移植が検討されます。小児科的レジメンで治療している場合は、リスクが高くなければ化学療法を継続することが多いです。
- 維持療法 (CQ8): 同種移植を行わない場合は、寛解後療法（地固め療法）の後に、飲み薬などを中心とした維持療法を長期間（通常2年程度）行い、再発を予防します。
- 高齢者（65歳以上）の治療 (CQ13): 体の状態に合わせて、化学療法の強度を調整したり、負担の少ない治療法を選んだりします。確立された標準治療はありませんが、個々の状態に応じた最善の方法を考えていきます。
- T細胞性ALL/LBLについて (CQ10): 今のところ、B細胞性ALL/LBLと明確に違う治療法が推奨されているわけではありませんが、T細胞に特有の性質をターゲットにしたお薬（ネララビンなど）もあります。
6. 全てのALL/LBLで重要！「CNS再発予防」 (CQ3)
ALL/LBLは、脳や脊髄といった中枢神経系（CNS）に病気が広がったり、再発したりしやすい性質があります。そのため、治療の初期段階から、これを予防するための治療（CNS予防）をしっかり行うことが非常に重要です。
- 方法: 治療中に定期的に、抗がん剤を直接髄液の中に注入する治療（髄注、腰椎穿刺して行います）を行います。また、脳や脊髄に届きやすいように、大量のメトトレキサート（MTX）やシタラビン（AraC）を点滴で投与します。
- 頭部への放射線: 以前は予防的に頭部への放射線治療も行われていましたが、長期的な副作用（成長障害や二次がん、認知機能への影響など）のリスクから、現在は初発時にCNSに病変がある場合や、特に再発リスクが高いと考えられる場合に限って、慎重に行われるようになっています。
7. MRD（微小残存病変）って？ ～再発リスクの指標～ (CQ4)
治療が進んで、骨髄検査などで見た目上は白血病細胞が見えなくなっても（完全寛解）、体の中にはまだごく微量の白血病細胞が残っていることがあります。これを MRD（微小残存病変、または測定可能残存病変） と呼びます。
- 測定方法: 特殊な検査（遺伝子の量を測るRQ-PCR法や、細胞の表面マーカーを見るフローサイトメトリー法など）で、このごくわずかな白血病細胞を検出することができます。日本では、特定の遺伝子再構成（Ig/TCR遺伝子）を調べる検査が保険で認められています。
- 重要性: 治療の途中でこのMRDが陽性（検出される）だと、陰性（検出されない）の場合に比べて、再発するリスクが高いことが分かっています。そのため、MRDの結果は、その後の治療方針（例えば、移植を行うべきか、化学療法を続けるかなど）を決める上で、非常に重要な判断材料になります。
8. もし再発・難治性になったら…？ ～新しいお薬やCAR-T療法も～ (CQ9)
残念ながら再発してしまったり、最初の治療が効きにくかったりした場合（難治性）でも、治療の選択肢はあります。
化学療法
まずは、これまで使っていない種類のお薬を含む化学療法で、再び寛解を目指します。
新しい分子標的薬・抗体薬
B細胞性ALL/LBL
がん細胞の表面にあるCD19やCD22という目印を狙う新しいタイプのお薬が使えるようになりました。ブリナツモマブ（製品名:ビーリンサイト、CD19とT細胞をつなげる抗体）や、イノツズマブ オゾガマイシン（製品名:ベスポンサ、CD22を狙う抗がん剤付き抗体）です。これらは再発・難治の場合に有効な選択肢です。
T細胞性ALL/LBL
ネララビン（製品名:アラノンジー）というお薬が選択肢になります。
Ph陽性ALL/LBL
最初に使っていたTKIが効かなくなった場合、耐性のできにくい別のTKI（ダサチニブやポナチニブなど）に変更します。（※保険適用を確認しながら使います）
CAR-T細胞療法
25歳以下のCD19陽性のB細胞性ALL/LBLで、治療が非常に効きにくい場合や移植後に再発した場合など、特定の条件を満たせば、自分の免疫細胞（T細胞）を遺伝子改変してがん細胞を攻撃させる CAR-T細胞療法（チサゲンレクルユーセル、製品名:キムリア） も治療の選択肢となります。非常に高い効果が期待できる一方、特殊な副作用管理が必要な専門的な治療です。（※使える条件や施設が限られています）
同種移植
これらの治療で効果が得られ、体の状態が許せば、最終的に治癒を目指して同種移植を行うことを検討します。
9. 副作用/注意点について
ALL/LBLの治療は、効果が高い反面、副作用も伴います。
化学療法全般
骨髄抑制（感染症、貧血、出血のリスク）、吐き気、嘔吐、口内炎、脱毛、倦怠感、肝機能障害などが起こりやすいです。
特定の薬剤の副作用
- アスパラギナーゼ（PIRsでよく使う）: アレルギー反応、膵炎、血栓症、血糖値異常、肝機能障害。
- ビンクリスチン: 手足のしびれ（末梢神経障害）。
- ステロイド（デキサメタゾン、プレドニゾロン）: 高血糖、骨がもろくなる、感染しやすくなる、気分の変動、不眠など。
- 大量MTX/AraC: 粘膜障害（口内炎、下痢）、肝機能障害、腎機能障害、神経系の副作用。
TKI（Ph陽性治療薬）
種類によって異なりますが、むくみ、皮疹、吐き気、肝機能障害、心電図異常（QT延長）、血管系の副作用（ポナチニブ）などに注意が必要です。
新しいお薬（ブリナツモマブ、イノツズマブ、CAR-T）
それぞれに特有の注意すべき副作用があります。ブリナツモマブやCAR-T療法ではサイトカイン放出症候群（高熱や血圧低下など）や神経毒性（意識障害など）、イノツズマブ オゾガマイシンでは肝臓のVOD（類洞閉塞症候群）が特に重要です。
CNS予防
髄注による頭痛や吐き気、放射線治療によるだるさや長期的な影響など。
治療中は、副作用をできるだけ予防し、症状を最小限に抑えるための対策（支持療法）をしっかり行います。感染予防は特に重要です。辛い症状や心配なことは、いつでも私たち医療チームに相談してくださいね！
10. まとめ（看護師からのメッセージ）
急性リンパ芽球性白血病/リンパ芽球性リンパ腫（ALL/LBL）は、たくさんの種類があり、治療法も複雑に感じるかもしれませんね。でも、それは裏を返せば、病気のタイプや患者さん一人ひとりの状態に合わせて、治療法を細かく考えていく 個別化治療 が進んでいる証拠でもあります。
Ph陽性か陰性か、年齢、リスク分類、そしてMRDの結果などを見ながら、化学療法、TKI、新しい抗体薬や免疫療法、そして移植治療などを組み合わせて、治癒を目指していきます。特にAYA世代の治療や、再発・難治性の治療は、ここ数年で大きく進歩しました。
治療は決して楽ではありませんし、長い期間に及びますが、多くの方が乗り越えて元気に過ごされています。どうか希望を持って、ご自身の病気と治療について理解を深め、担当の先生としっかりコミュニケーションを取りながら、一緒に治療を進めていきましょう。
私たち看護師は、皆さんが安心して治療を受け、様々な困難を乗り越えていけるよう、心と体の両面から精一杯サポートさせていただきます。どんなことでも、私たちを頼ってくださいね！
13. 注意事項
この記事は、診療ガイドラインの情報を分かりやすくお伝えするために作成しました。
医学的なアドバイスをするものではありませんし、特定の治療法をお勧めするものでもありません。治療に関する最終的な決定は、必ず担当の医師とよくご相談の上でなさってくださいね！
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